中医问诊单

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基本信息

姓名

性别

年龄

1. 食饮情况

喝水多少？喜饮水冷/热/温？

是否口干、口渴？喝水解渴吗？

口中感觉（苦、热、臭、腻等）

胃口怎样？易饥饿？无饥饿感？

2. 二便情况

大便：日几次？成形是/否？

质地（干/硬/稀/软/黏/散/粒）？是否畅/净？

小便（色淡黄/深黄/红/泡沫/尿频尿急）？夜尿几次？

3. 睡眠情况

失眠？几点睡眠？入睡难？夜醒、多梦或恶梦？

4. 体力与精神

感觉乏力？嗜睡？少气？气喘吁吁？

5. 身体感觉

身体手、脚怕冷？脚平时凉？手脚心容易发热？

人怕冷/不喜欢空调风扇？或怕热/喜欢空调风扇？

是否容易出汗？不出汗？晚上盗汗？

咳嗽？有痰？稀？黏？

6. 心情

忧郁？焦虑？烦恼？压抑？

7. 饮食偏好与耳鼻喉

最喜欢且经常吃的食物？

牛奶、水果、冷饮(冰淇淋或加冰饮料等)是否经常吃？

双鼻是否通畅？

9. 补充说明

以上情况外需说明内容（含西医检查及未提及症状）

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